ご相談予約申込 ｜藤沢市のがん・こころの相談クリニックは医師によるがん患者さんのこころを専門にした心療内科です

申し込みフォームについて

当院は、完全予約制です。
相談をご希望の方は、フォームでの申し込みをお願いします。相談者ご本人が、フォームの内容を記載して下さい。予約は、日数に余裕をもってお送り下さい。予約フォームをお送り頂いてから5日以内にお返事を差し上げます。

＊フォームのご使用は、相談の申し込みのみとさせて頂きます。フォームでの相談はお受けできません。

申し込みのフォームには、以下の項目（すべて必須）について記載して下さい。

• 申し込みフォームのいちばん下に記載してある【予約の変更・キャンセル規定】をご確認ください。
• 《氏名》《年齢》《性別》《住所》《メールアドレス》《現在の病状》《主治医がおられる方は、その病院名と診療科、主治医のお名前》
• 希望する日と時間帯を第3希望までお書き下さい。
  （記載例：第1希望　〇月△日　水曜日　①午後1時～1時50分）
• 相談の内容をお書き下さい。